Екатерина Иващенко
На прошедшей летом Научной конференции по СПИДу IAS 2023 Всемирная Организация здравоохранения подтвердила принцип Н=Н («Неопределяемый значит не передающий» или U=U Undetectable = Untransmittable ), означающий, что люди с ВИЧ, которые постоянно принимают антиретровирусные препараты и имеют неопределяемую вирусную нагрузку, не передают вирус своим половым партнерам.
«Антиретровирусная терапия изменила жизни людей с ВИЧ. По всему миру люди, живущие с ВИЧ, которые принимают назначенную терапию и поддерживают неопределяемую вирусную нагрузку, имеют нулевой риск передачи ВИЧ своему сексуальному партнеру и минимальный риск вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку», — говорится в аналитической справке ВОЗ.
Отметим, что исследования , в которых прослеживается четкая связь между вирусной нагрузкой и риском передачи ВИЧ, проводятся с 2000-х годов.
Координатор программ по ВИЧ-инфекции Европейского регионального офиса ВОЗ Вячеслав Граньков объяснил, почему ВОЗ не сразу подтвердила принцип Н=Н. Чтобы делать такие важные заявления, необходимо было проведение многоцентровых исследований, охватывающих большие когорты населения.
«Если мы говорим о сексуальной трансмиссии, то очень важно, чтобы эти исследования касались и передачи ВИЧ между мужчинами, практикующими секс с мужчинами (МСМ), и гетеросексуальными партнерами, учитывали разные формы секса и многие другие факторы. Высокий уровень доказательности имеют научные обзоры всех исследований, проведенных по определенной тематике. В этом случае комбинируются результаты предыдущих исследований, оценивается их качество и рассчитывается результат на большом количестве людей, то есть проверяется, можно ли сделанный вывод перенести на все население. Таким образом, системный обзор, который недавно был сделан по заказу ВОЗ, и стал основой для руководства по роли вирусной супрессии для индивидуального здоровья и для общественного здоровья», — объяснил эксперт.
Он добавил, что заявления «Н=Н» были сделаны различными авторитетными организациями и до коммюнике ВОЗ. Кроме того, много лет назад ВОЗ уже публиковал на своем сайте информацию о том, что человек, достигший и поддерживающий неопределяемую нагрузку, не передает ВИЧ своим сексуальным партнерам.
«ВОЗ воздерживался от прямой поддержки этого заявления, потому что у организации были некоторые опасения. Дело в том, что для того, чтобы установить неопределяемую нагрузку нужны высокоточные измерительные приборы, лабораторная аппаратура, которые недоступны во многих странах, — отметил координатор по работе с ключевыми группами штаб-квартиры ВОЗ Антонс Мозалевскис. — Особенность документа ВОЗ в том, что там четко указан уровень подавления нагрузки. Есть подавленная вирусная нагрузка — это менее 1000 копий на мл, и есть неопределяемая — меньше порога определения используемой тест-системой. Последние доказательные данные, на которых основано заявление, показали, что даже при подавленной вирусной нагрузке риск передачи ВИЧ практически равен нулю, а при неопределяемой можно точно говорить, что риск равен нулю».
Вячеслав Граньков напоминает, что вне зависимости от того, достиг ли человек вирусной супрессии, ВИЧ не передается при обычных повседневных контактах, таких как поцелуи, объятия и пожатие рук, или при совместном пользовании личными предметами и употреблении продуктов питания или воды.
«Однако даже если человек не достиг вирусной супрессии, даже если он еще не начал принимать терапию, мы не должны применять к нему никаких ограничительных мер, и самый правильный подход — это обеспечение раннего доступа к АРВТ, — подчеркивает эксперт. — Второй момент касается людей, которые принимают терапию и достигают вирусной супрессии, а еще лучше, неопределяемой вирусной нагрузки. Такой человек не передает инфекцию своим сексуальным партнерам, вне зависимости от формы секса он не передаст ВИЧ даже при незащищенном половом акте, то есть без использования презерватива».
«Это здорово не только с точки зрения общественного здоровья, но и индивидуального здоровья и самооценки человека, его психологического состояния. Человек понимает, что у него вирус не определяется в крови. То есть современная АРВ-терапия позволяет уровнять людей с ВИЧ с людьми без ВИЧ», — подчеркнул эксперт ВОЗ.
Он также отметил, что если беременная женщина с ВИЧ получает АРВТ и достигает неопределяемой вирусной нагрузки, то риск передачи ВИЧ ее ребенку приближается к нулю. «Французское исследование, проведенное на огромном числе беременных женщин, показало, что если женщина достигает неопределяемой вирусной нагрузки до зачатия, ее беременность планируемая, то риск передачи ВИЧ ребенку равен нулю. Если женщина начинает принимать терапию и достигает этих значений уже во время беременности, то в зависимости от сроков процент риска передачи ВИЧ колеблется до 1%, то есть риск минимален, и это огромное достижение современной науки. Доказано, что АРВТ эффективно работает в предотвращении передачи ВИЧ от матери ребенку», — объяснил Граньков.
Отметим, что в России, когда суды выносят решение о нежелательности пребывания на территории страны мигрантов с ВИЧ, используется формулировка, что «заболевание, вызываемое ВИЧ, несет тяжелые социально-экономические и демографические последствия для России, создает угрозу личной, общественной, государственной безопасности, а также угрозу существованию человечества, что вызывает необходимость защиты прав и законных интересов населения».
Эксперты ВОЗ надеются, что заявление «Н=Н» будет служить для стран стимулом пересмотра ограничительных мер. «Однако даже без этого заявления ВИЧ не должен быть ограничением для перемещения людей, для проживания, получения вида на жительства, статуса беженца и гражданства. Люди не могут иметь никакие ограничения из-за наличия ВИЧ. Тем более, когда мы имеем такую доказательную базу», — считает эксперт.
Подтверждение ВОЗ принципа Н=Н также должно послужить основой для изменения законодательства, которое криминализирует передачу ВИЧ. «Если мы говорим о европейском регионе ВОЗ, который включает 53 страны, то в 16 из них еще есть законы или статьи УК, которые специфически предназначены для ВИЧ-инфекции. Это сильно стигматизирует людей с ВИЧ, и отмена таких законов будет важным шагом в борьбе со стигмой и дискриминацией», — уверен Граньков.
«Мир должен понять, что ВИЧ — это хроническое заболевание, как и многие другие. Например, сахарный диабет, который также требует ежедневного приема препаратов и с которым также можно долго жить. То же самое и с ВИЧ. Мы не можем его полностью излечить, но можем настолько снизить репликацию вируса, что вирусная нагрузка становится неопределяемой, человек не передает ВИЧ сексуальным путем, практически до нуля минимизируется передача ВИЧ от матери ребенку, и человек имеет сопоставимую продолжительность жизни, как человек без ВИЧ».
По его мнению, человечество должно уходить от понятия «фатального» заболевания в случае с ВИЧ-инфекцией, которое существовало в 80-х и 90-х годах, когда не было эффективного лечения и вирус вызывал большой страх у людей. «Последствия тех первых десятилетий, к сожалению, до сих пор сказываются на отношении к людям с ВИЧ, по-прежнему многие люди, которые не знают современных возможностей лечения этой инфекции, дискриминируют людей с ВИЧ. Любая дискриминация часто основана на незнании и непонимании, поэтому нам надо более широко рассказывать и проводить информационные кампании, чтобы люди видели современную ситуацию с ВИЧ-инфекцией», — заключил Вячеслав Граньков.
Возникает вопрос, где брать АРВ-терапию людям в миграции, беженцам и другим перемещающимся людям, чтобы обеспечить непрерывность лечения за пределами родных стран. Еще во время пандемии COVID-19, когда были закрыты границы, многие страны опробовали самые разные пути отправки АРВ-терапии своим гражданам, находящимся за рубежом.
Директор Фонда «Шаги» Кирилл Барский подтвердил, что «для того, чтобы обеспечить человека в миграции АРВ-терапией, ничего сверх особенного не надо». В настоящее время почти во всех странах региона, кроме и России и с некоторыми оговорками Азербайджана*, предоставляется лечение для иностранцев.
«Для стран, где такой практики еще нет, применима другая модель — удаленная постановка на учет в медицинские учреждения страны граждан, находящихся за рубежом, когда человека ставит на учет его родной центр СПИД, а затем передает ему терапию через родственников, друзей или службы доставки в страну пребывания. Все, что надо сделать государству, где работают мигранты, — это дать возможность людям в законном поле получать это лечение, а не держать мигрантов в страхе, что их депортируют или закроют въезд в страну».
Барский напомнил, что страны, откуда в Россию едет больше всего мигрантов — Кыргызстан, Таджикистан — уже удаленно ставят своих граждан на учет и передают им лекарства; в Узбекистане ведется активная работа по разработке необходимой для этого документации. «Это самый простой и эффективный путь обеспечить постоянное и бесперебойное лечение человека. Данная модель выгодна всем сторонам: с точки зрения прав человека мигрант получает лечение, страна приема — экономическую выгоду, а страна исхода — контролирует процесс с точки зрения здравоохранения, когда после миграции домой возвращается не больной гражданин, а здоровый человек».
Отвечая на вопрос, нужно ли контролировать человека, чтобы он не прерывал лечение, эксперт отметил, что «никакой контроль не нужен, так как принимать АРВТ не просто выгодно для человека, а жизненно необходимо. «Надо перестать мыслить категориями бесконечного контроля — человек хочет жить по определению. Чтобы помогать людям, уже есть большие ресурсы; людям и так помогают разные организации, центры СПИД, НКО, пациентские организации, которые проводят огромную работу по приверженности лечению», — отметил директор Фонда.
«ВИЧ-инфекция на сегодняшний день настолько хорошо изучена и лечится (не излечивается, а именно лечится) и контролируется препаратами, что никаких проблем и ограничений для человека с ВИЧ, принимающего терапию не существует — в социальном, эпидемиологическом и культурном аспектах. Принимая АРВТ, человек живет так же, как и без ВИЧ. Он просто должен регулярно принимать таблетки и сдавать анализы. В принципе, это делается при всех хронических заболеваниях», — заключил Кирилл Барский.
_____________________
* (Ред.) Люди с ВИЧ могут посещать Азербайджан как туристы. Если человек планирует остаться в стране по истечении срока пребывания, то при наличии ВИЧ получить регистрационные документы он не сможет, поэтому должен покинуть страну в течение 10 дней. Исключение составляют люди с ВИЧ, состоящие в браке с гражданами страны.
Однако, если мигрант с полученным ранее временным разрешением на работу заражается ВИЧ-инфекцией на территории Азербайджана, то ему будут доступны все необходимые медицинские услуги в рамках Национальных программ по здравоохранению, включая лечение ВИЧ-инфекции и туберкулеза.